ТМС и IV-терапия в один день: реабилитация после клещевого энцефалита, инсульта, нейроинфекций и травм ЦНС в клинике «Эхинацея»

Реабилитация после нейроинфекций, инсультов и травм ЦНС: ТМС и IV-терапия в один день

Клиника «Эхинацея» предлагает комплексную программу нейрореабилитации, объединяющую транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) и внутривенную (IV) метаболическую терапию в рамках одного дня. Такой протокол разработан для пациентов с последствиями нейроинфекций, включая клещевой энцефалит, перенесенных инсультов, черепно-мозговых травм и других органических поражений центральной нервной системы.

Почему ТМС и IV-терапия в один день

Транскраниальная магнитная стимуляция запускает процессы нейропластичности, активирует корковые и подкорковые связи, улучшает нейрональную возбудимость в зоне поражения.

Отдельная исследовательская группа продемонстрировала в экспериментах на животных и в единичном пилотном исследовании на людях, что специфический протокол повторной ТМС — низкочастотный, высокоамплитудный — способен временно повышать проницаемость гематоэнцефалического барьера и облегчать проникновение веществ, введенных в кровоток, в ткань мозга. Уточняем: этот эффект показан для узкого набора параметров стимуляции, отличных от стандартных реабилитационных протоколов ТМС, и изучен пока на предварительном, преимущественно доклиническом уровне — авторы работы прямо указывают на необходимость дальнейших исследований безопасности и эффективности. Более ранние работы со стандартными параметрами стимуляции такого эффекта не показывали.

В связи с этим клиника не заявляет об открытии гематоэнцефалического барьера как об установленном эффекте стандартного протокола ТМС. Совмещение ТМС и IV-терапии в один день в программе клиники основано на клиническом удобстве для пациента и физиологическом обосновании стимуляции нейропластичности, а не на доказанном усилении фармакологической доставки препаратов в мозг — контролируемых клинических исследований именно такой последовательности процедур на сегодняшний день нет.

IV-протокол проводится сразу после сессии ТМС — в течение одного визита, без разрыва по дням, что удобно для пациента и позволяет объединить оба этапа реабилитации в единый терапевтический день.

Как работает IV-терапия

При внутривенном введении лекарственное вещество попадает сразу в системный кровоток, минуя этапы всасывания через слизистую желудочно-кишечного тракта и так называемый эффект первого прохождения через печень, которому подвергаются препараты при пероральном приеме. Благодаря этому действующее вещество достигает 100% биодоступности — вся введенная доза оказывается в крови, а не частично разрушается ферментами печени и кишечника до начала действия. Из системного кровотока препарат разносится с током крови по органам и тканям, включая головной мозг, где часть веществ, преодолевающих гематоэнцефалический барьер по механизмам простой диффузии, облегченного транспорта или через специфические переносчики, достигает нервной ткани.

Дополнительные преимущества внутривенного пути введения — точность дозирования (вводится ровно тот объем, который назначен, без потерь на неполное всасывание), возможность быстро создать нужную концентрацию действующего вещества в крови и, при необходимости, быстро прекратить введение при нежелательной реакции. Именно поэтому внутривенный путь используется для витаминов, антиоксидантов, метаболических кофакторов и нейротрофических препаратов в составе протоколов клиники — он позволяет доставить действующие вещества в организм в полном объеме и в предсказуемой концентрации, что особенно важно при нарушенном всасывании в кишечнике, сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта или необходимости быстрого достижения терапевтического эффекта.

Скорость и объем инфузии подбираются индивидуально, с учетом состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем пациента — при сниженной функции почек или сердечной недостаточности темп введения замедляется, а объем инфузии корректируется, чтобы не создавать избыточную нагрузку на органы.

Показания к программе

Последствия клещевого энцефалита с формированием кистозно-глиозных изменений головного мозга, инсультоподобное течение нейроинфекций, состояния после ишемического и геморрагического инсульта, посттравматические изменения ЦНС, постковидный синдром с неврологическими проявлениями, хронические нейроинфекции, состояния после менингоэнцефалитов любой этиологии, бульбарный и мозжечковый синдромы, дизартрия, дисфагия, атаксия, парезы, когнитивный дефицит после органического поражения мозга.

Последствия клещевого энцефалита

Клещевой вирусный энцефалит, особенно полиэнцефалитическая форма тяжелой степени тяжести, может протекать с инсультоподобным течением — формированием очагов ишемического и воспалительного генеза в стволе мозга, мозжечке, таламусах с исходом в кистозно-глиозные изменения. Клинически это проявляется стойким бульбарным синдромом, дисфагией, выраженной дизартрией и дисфонией, мозжечковым синдромом с атаксией и дисметрией, парезами конечностей, снижением темпа психической деятельности и истощаемостью внимания. Восстановление после такого поражения ЦНС может занимать длительный период — от нескольких месяцев до нескольких лет, с постепенным регрессом неврологического дефицита при последовательной реабилитации. Программа ТМС и IV-терапии в такой ситуации решает задачу стимуляции нейропластичности пораженных зон и метаболической поддержки нервной ткани в восстановительном периоде, в дополнение к логопедической работе, ЛФК и медикаментозной терапии по основному заболеванию.

Нарушения речи после инсульта, травм и нейроинфекций

Согласно клиническим рекомендациям Союза реабилитологов России для логопедов (2016), речевые нарушения — наиболее частое последствие инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и других поражений головного мозга, встречающееся примерно у 40–50% пациентов и проявляющееся в форме афазий и дизартрий, нередко в сочетании с нарушением глотания, которое отмечается у 19–81% больных с инсультом. По данным обзора в журнале uMEDp, афазия — расстройство, при котором утрачивается способность понимать или воспроизводить речь при сохранном интеллекте, — выявляется у 15–38% пациентов после инсульта и часто приводит к стойкой инвалидизации, существенно осложняя течение восстановительного периода. Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи вследствие поражения проводящих путей и ядер, иннервирующих артикуляционный аппарат, — характерна для стволовых и мозжечковых очагов и часто сопровождается дисфонией и дисфагией, как это наблюдается, в частности, при инсультоподобном течении клещевого энцефалита. Ранняя и системная логопедическая работа в сочетании с методами нейростимуляции считается ключевым фактором восстановления речевой функции.

Нарушения зрения после инсульта и поражений ЦНС

По данным обзора в журнале «Вестник восстановительной медицины», инсульт занимает третье место среди наиболее распространенных причин нарушений периферического зрения, а среди типичных зрительных последствий выделяется гомонимная гемианопсия — выпадение одноименных половин полей зрения на обоих глазах, которая при сочетании с гемипарезом на противоположной стороне (оптико-пирамидный синдром) чаще возникает при нестабильности кровотока в вертебрально-базилярной системе, то есть в бассейне задней мозговой артерии. Снижение остроты зрения, двоение в глазах и выпадение полей зрения существенно ограничивают повседневную активность пациентов, включая способность к вождению автомобиля. Согласно обзору «Гомонимная гемианопсия и зрительный неглект», подготовленному с опорой на рекомендации Всемирной федерации нейрореабилитации, современные подходы к восстановлению зрительных функций включают зрительный тренинг, методы айтрекинга, виртуальной реальности и сочетание зрительных тренировок с транскраниальной электростимуляцией — в контролируемом исследовании десятидневный курс зрительного тренинга в комбинации с транскраниальной стимуляцией случайным шумом над первичными зрительными зонами приводил к выраженному улучшению зрительного восприятия. Такой опыт подтверждает целесообразность сочетания методов нейромодуляции с целенаправленной функциональной тренировкой и в отношении других сенсорных и речевых нарушений после поражения ЦНС.

Как может помочь ТМС при нарушениях речи и зрения

При афазии ТМС применяется для модуляции возбудимости пораженного и здорового полушарий — подавление избыточной активности здорового полушария или стимуляция сохранных зон пораженного способствует более быстрому включению компенсаторных механизмов речи. При дизартрии стволового и мозжечкового генеза ТМС используется в сочетании с логопедической работой для стимуляции моторных зон, отвечающих за артикуляцию. При зрительных нарушениях, включая гемианопсию, ТМС и другие методы транскраниальной стимуляции применяются в комбинации с направленным зрительным тренингом — такое сочетание, по данным исследований, дает более выраженный эффект, чем изолированная тренировка. ТМС в этих случаях усиливает эффект функциональной реабилитации, а не заменяет логопедическую и офтальмологическую коррекцию.

Из чего состоит протокол

Диагностический этап: неврологический осмотр, оценка неврологического дефицита, предтерапевтический анализ лабораторных данных, при необходимости — консультация иммунолога и генетика.

ТМС: индивидуально подобранная схема стимуляции с учетом локализации очага (ствол, мозжечок, кора), количества и частоты сессий.

IV-терапия: подбор протокола из линейки клиники — когнитивная/неврологическая группа, МИТО-протоколы для митохондриальной поддержки, при показаниях — детокс, нутриционная поддержка. Состав, дозы и путь введения (в/в, в/м) определяются индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний, функции почек и печени, принимаемой антикоагулянтной терапии.

Кому подходит программа

Пациентам в подостром и восстановительном периоде после нейроинфекции или сосудистой катастрофы, с сохраняющимся неврологическим дефицитом — двигательным, речевым, бульбарным, когнитивным, — когда стандартная медикаментозная реабилитация исчерпала эффект или требует усиления. Программа не заменяет базисную терапию основного заболевания и проводится в дополнение к наблюдению профильных специалистов — невролога, инфекциониста, при необходимости нефролога и гепатолога.

Первый шаг

Запись на первичную консультацию невролога клиники «Эхинацея» — с разбором имеющейся медицинской документации, эпикризов, данных МРТ и лабораторных исследований, и составлением индивидуального плана реабилитации.

ТМС в клинике проводит врач-невролог Эмирова Индира Таривердиевна.

Использованные источники

1. Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями речи, голоса и глотания в остром периоде. Клинические рекомендации для логопедов. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Союз реабилитологов России, Москва, 2016.
2. Постинсультные афазии: клиническая картина, дифференциальный диагноз, лечение. uMEDp (Медицинский форум).
3. Марфина. Нарушения зрения у пациентов, перенесших инсульт: обзор из двух частей. Часть I — распространенность нарушений. Вестник восстановительной медицины.
4. Шурупова М.А., Айзенштейн А.Д., Иванова Г.Е. Гомонимная гемианопсия и зрительный неглект. Часть II — реабилитация. Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация.
5. Vazana U. et al. TMS-Induced Controlled BBB Opening: Preclinical Characterization and Implications for Treatment of Brain Cancer. Pharmaceutics, 2020.

Статью подготовили врач невролог, иммунолог Анна Шляпникова и врач невролог Индира Эмирова