ЭЭГ с депривацией сна при ночном энурезе у детей: незрелость коры, наследственность и парасомнии

Ночной энурез — упускание мочи во сне — редко бывает следствием одной-единственной причины. За одинаковой на первый взгляд жалобой могут стоять совершенно разные механизмы: от гипертрофии аденоидов и нарушения дыхания во сне до незрелости тормозных структур коры головного мозга, аномалий проводящих путей спинного мозга, хронических инфекций мочеполовой системы и даже хронических запоров. Поэтому прежде чем говорить о лечении, важно понять, какой именно механизм работает у конкретного ребёнка — и здесь на первый план выходит оценка биоэлектрической активности мозга во сне.

Чтобы понять, при чём тут ЭЭГ, стоит вспомнить механизм нервной регуляции мочеиспускания. При критическом наполнении мочевого пузыря активируются механорецепторы в его стенках. Сигнал от них по восходящим нервным волокнам поступает в центр управления мочеиспусканием в головном мозге. Если в этот момент кора головного мозга не оказывает тормозного влияния, импульсы возвращаются к пузырю, активируется его внутренняя мышца, давление в пузыре повышается, внутренний сфинктер уретры расслабляется — и происходит мочеиспускание.

В ночное время наполнение мочевого пузыря во многом зависит от антидиуретического гормона (АДГ), который в достаточном количестве синтезируется только в 3–4 фазах сна — фазах глубокого сна. Если ребёнок не может удерживаться в глубоких фазах из-за нарушения дыхания, хронического дискомфорта или боли, либо из-за особенностей биоэлектрической активности мозга, сон смещается преимущественно во 2-ю, поверхностную фазу. При дефиците тормозного действия АДГ в таких условиях мочевой пузырь у ребёнка переполняется каждые 2–3 часа — отсюда и упускание мочи.

Отдельная причина — незрелость самой коры головного мозга, того самого «дирижёра», который в норме физиологично подавляет избыточные сигналы от мочевого пузыря и регулирует баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Зрелость коры зависит от течения беременности и родов у матери, наследственности, перенесённой внутриутробной или родовой гипоксии, которая может затормозить дозревание корковых структур и удлинить возрастные сроки, в которые ребёнок физиологически перестаёт упускать мочу по ночам. Хронические инфекции и воспалительные процессы, особенно на уровне кишечника, дополнительно «выбрасывают» мозг из благотворной глубокой фазы сна в поверхностную, истощают кору и снижают её регулирующее влияние на нижерасположенные центры.

Именно поэтому семейный анамнез при ночном энурезе значим не меньше, чем анамнез самого ребёнка. Незрелость тормозных структур коры и особенности созревания глубоких фаз сна нередко имеют наследственную составляющую: исследования выделяют гены, играющие роль в ночной продукции мочи, и сам характер регуляции сна во многих семьях повторяется из поколения в поколение. Если у кого-то из родителей или близких родственников в детстве был энурез, если кто-то в семье лунатил — вставал и ходил во сне, — или разговаривал во сне, это стоит расценивать не как случайное совпадение, а как значимый диагностический ориентир: перед нами, вероятнее всего, семейный тип функциональной незрелости регуляции сна и коркового торможения, и у ребёнка с энурезом высока вероятность того же механизма.

Это подводит к главному вопросу: зачем при ночном энурезе делать ЭЭГ именно во сне, а не в состоянии обычного дневного бодрствования. Дело в том, что интересующие нас процессы — переход между фазами сна, работа тормозных механизмов коры, эпизоды неполного пробуждения — происходят исключительно ночью, во время сна, и просто не попадают в запись, сделанную днём в состоянии бодрствования. ЭЭГ бодрствования покажет общую зрелость корковой активности и позволит исключить явную эпилептиформную активность, но не даст возможности увидеть, что происходит с мозгом ребёнка в момент, когда должен был бы включиться тормозной контроль над мочевым пузырем, а вместо этого он упускает мочу.

То же самое касается и других ночных проявлений, которые часто сопровождают энурез или существуют самостоятельно: ребёнок садится в кровати и сидит, не просыпаясь до конца; встаёт и ходит во сне (лунатизм, снохождение); разговаривает во сне (сноговорение); внезапно начинает плакать или смеяться, оставаясь при этом спящим. Все это — парасомнии, эпизоды частичного пробуждения из глубоких стадий сна, при которых двигательные и эмоциональные центры активируются раньше, чем полностью включается корковый контроль. Отличить физиологический вариант такой незрелости от скрытой эпилептиформной активности, которая может имитировать похожую картину, можно только при записи ЭЭГ непосредственно во время сна, а не по описанию со слов родителей.

Здесь и возникает вопрос выбора между ночным ЭЭГ-мониторингом и дневным ЭЭГ с депривацией сна. Ночное исследование требует длительного ожидания записи на процедуру, ночёвки ребёнка в клинике в непривычной обстановке, что само по себе может изменить структуру сна и исказить результат, а также сопряжено с высокой стоимостью и значительными затратами времени как для семьи, так и для медицинского персонала.

Дневное ЭЭГ с депривацией сна решает эту задачу иначе. Ребёнка накануне исследования будят раньше обычного или частично лишают сна — в объёме, подобранном по возрасту, — так, чтобы к моменту короткой дневной записи продолжительностью 3–4 часа у него накопилась достаточная физиологическая потребность заснуть. За счёт этого в привычной для ребёнка обстановке, без ночёвки в клинике, удаётся зафиксировать не только состояние бодрствования, но и переход в сон, а также поверхностные его стадии — именно тот период, в котором проявляются интересующие врача феномены: незрелость тормозных механизмов коры, скрытая эпилептиформная активность, эпизоды неполного пробуждения. Такой подход даёт диагностически значимую картину без сложностей и цены полноценного ночного мониторинга, что особенно важно для детей и делает исследование более доступным.

Дополнительную ценность дневному исследованию с депривацией сна придаёт расширенный набор датчиков. Многоканальная запись с большим числом отведений повышает точность локализации возможных очагов патологической активности, датчик сатурации позволяет исключить нарушения дыхания во сне — в том числе гипертрофию аденоидов и апноэ, которые сами по себе мешают ребёнку удерживаться в глубоких фазах сна и синтезировать достаточное количество антидиуретического гормона, — а канал ЭКГ и датчик двигательной активности ног дополняют картину данными о сердечном ритме и возможном синдроме беспокойных ног. В результате одно короткое дневное исследование даёт комплексный ответ сразу на несколько вопросов, которые при изолированном подходе потребовали бы отдельных обследований.

Таким образом, ЭЭГ с депривацией сна при ночном энурезе — это не формальность и не попытка исключить эпилепсию «на всякий случай», а способ увидеть работу мозга ребёнка именно в тот момент и в том состоянии, в котором формируется сама проблема. Если в семье уже были случаи энуреза, лунатизма или сноговорения, если ребёнок по ночам садится или встаёт с закрытыми глазами, плачет или смеётся во сне, — это повод не ждать, что «перерастёт», а пройти дневное ЭЭГ с депривацией сна и понять реальный механизм происходящего.

Ключевые слова: ЭЭГ с депривацией сна, ночной энурез у детей, упускание мочи во сне, причины ночного энуреза, незрелость коры головного мозга, антидиуретический гормон АДГ, глубокие фазы сна, лунатизм у детей, снохождение, сноговорение, парасомнии у детей, ребёнок плачет во сне, ребёнок садится в кровати во сне, гипоксия головного мозга, наследственность энуреза, ЭЭГ во сне ребёнку, ЭЭГ вместо ночного мониторинга, апноэ сна у детей, аденоиды и энурез, синдром беспокойных ног, эпилептиформная активность во сне, клиника Эхинацея.